Нацпроект «Лечение»

Нацпроекту «Здравоохранение» исполнилось 6 лет. Денег потрачено немало, - на сентябрь 2010 года сумма составила более полутриллиона рублей, или примерно по 4 тысячи на душу населения. Чиновники Минздравсоцразвития перечисляют, на что они пошли: на закупку оборудования, на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи, на оплату труда медработников...И обещают потратить еще столько же. Но стал ли от этого здоровее рядовой российский человек и станет ли, большой вопрос.

Идея национальных проектов была обнародована президентом Путиным в 2005-м году как предвыборное ноу-хау. «Наибольшее значение для системы здравоохранения проект получил через два года после этого, когда расходы по нему составляли 0,42% ВВП, что составило 139,5 млрд.рублей. Но через год они снизились в два раза, рассказал Сергей Шишкин, проректор ГУ-ВШЭ. - Первоначально в качестве приоритетных были выделены развитие первичной медицинской помощи и обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью. В 2008 к ним были добавлены развитие службы крови и снижение смертности от предотвратимых причин - сердечно-сосудистых заболеваний и ДТП». Расходы бюджета на развитие здравоохранения в 2011 году составили 382 млрд 725,9 млн рублей, в том числе в рамках национального проекта — 156,8 миллиардов рублей, то есть практически половину.

Поначалу проект «Здравоохранение» был похож на латание дыр. Выделялись средства на те направления, где было хуже всего. «Нацпроект - не системная программа модернизации здравоохранения, а отдельные мероприятия, направленные на болевые точки», - считает Гузель Улумбекова, исполнительный директор Ассоциации медицинских обществ по качеству.

Общие направления проекта, считают эксперты, были выбраны правильно. «Низкий уровень первичной медико-санитарной помощи в России является главной причиной плохих показателей здоровья населения. А потребность в высокотехнологичной помощи к началу проекта, по данным Минздравсоцразвития, удовлетворялась не более чем на 10%, - уверен профессор ГУ-ВШЭ, консультант Всемирного Банка Игорь Шейман. - Правильно были выбраны и мероприятия — укрепить участковую службу и остановить бегство врачей с участков, переоснастить амбулаторно-поликлинические учреждения и «Скорые», провести комплекс мер по профилактике заболеваний».

Но член президиума РАМН Валерий Быков недоволен, что с научной общественностью при написании нацпроекта никто не удосужился посоветоваться. «Получился не государственный приоритет, а проект министерства, и называться должен он был не «Здоровье», а «Лечение», потому что здравоохранение - это не только зарплаты и автомобили», - сказал академик Быков. Посоветоваться «забыли» не только с медиками, но и с экономистами. «Проект страдает традиционной российской «болезнью»: распределение средств было сделано без экономических обоснований», - уверен профессор Шейман.

Строили, строили...

На первичную медико-санитарную помощь за 2006-2008 годы было выделено 152,9 млрд, на оказание высокотехнологичной помощи — 100,4 млрд., то есть соотношение составляло 60:40, а в 2008 году соотношение практически сравнялось. «Если бы вложили большую часть средств в первичное звено, то высокотехнологичная помощь может просто не потребоваться: на этом уровне, как показывает зарубежная практика, может начинаться и заканчиваться лечение 80-90% заболеваний», - считает Игорь Шейман. Эксперты считают, что на нынешнем этапе вложения в первичную помощь должны быть по крайней мере в 3 раза выше, чем затраты на медпомошь высокотехнологичную (ВТП).

Но и к самой ВТП немало вопросов. «За 2006-08 годы на строительство 14-ти центров было потрачено 41,4 млрд рублей, а на оказание самой помощи — 51,3 млрд, то есть почти 45% средств было потрачено на наращивание новых мощностей», - рассказывает Сергей Шишкин. Не проводилось экономического обоснования ни строительства этих центров, ни соотношения текущих расходов и расходов на их эксплуатацию, ни расчетов того, сколько специалистов и какого профиля потребуется, какие деньги им придется платить.

Существует мнение, что, например, республиканские клинические больницы по кадровому составу и уровню оказания медицинской помощи ничуть не ниже, чем создаваемые центры ВТП. «Федеральных научных медучреждений разбросано по стране порядка пятидесяти, - подсчитал зампред комитета Госдумы по охране здоровья Сергей Колесников. - Их можно было переоснастить гораздо «меньшей кровью», чем строить новые центры в чистом поле, - раза в три дешевле, - и получить ровно тот же эффект. Я считаю это строительство стратегической ошибкой».

Хотя, раз решили строить — пусть бы строили. Но как раз с этим-то и вышла незадача. К 2008 году все 15 центров должны были работать, - на это были выделены и успешно потрачены к этому времени 32 миллиарда рублей, но открылся только один - Центр сердечно-сосудистой хирургии в Пензе. Ситуацией с центрами заинтересовалась Генпрокуратура. По словам помощника генерального прокурора Российской Федерации Ольги Шамшиной, по указанию Генеральной прокуратуры прокуратурами субъектов РФ организованы проверки, в том числе о целевом расходовании бюджетных средств.

В результате некоторые из центров все же пустили. В 2009 году заработал центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования в Чувашии и центр сердечно-сосудистой хирургии в Астрахани. В следующем году - центры сердечно-сосудистой хирургии в Хабаровске и Красноярске. Но в Краснодаре дело по-прежнему стоит. Контрольно-счетная палата Краснодарского края обнаружила, что большинство модулей здания Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования поражены плесенью и к дальнейшему использованию непригодны. На их замену потребуется около одного миллиарда рублей.

Можно сказать, это ложка дегтя. Подумаешь — один центр находится, как говорят врачи, в инкурабельном состоянии. Зато другие-то работают! Да, и можно порадоваться за «сердечников», за страдающих заболеваниями суставов и позвоночника и пострадавших от тяжелых травм. «Если заметили, есть перекос в сторону хирургических направлений, - отмечает Сергей Колесников. - Оказание высокотехнологичной медпомощи по терапевтическим направлениям, - эндокринологии, гематологии, ревматологии, - начинает съеживатьтся».

Но это все о деньгах, которые имеют свойство кончаться. Но деньги — лишь одна сторона проблемы. «Как всегда, превалировали закупки материалов, а о человеческом потенциале забыли, - говорит Игорь Шейман. - В стране работают 70 тысяч участковых врачей, и их основная часть нуждается в переобучении. Как следствие низкой квалификации— недоверие к участковым. По данным «Росно-МС», 35% плановых госпитализаций горожан проводится без лечения в поликлинике в предыдущие 3 месяца».

Нельзя сказать, что эту проблему решать не пытались. Повышение заработной платы медицинскому персоналу первичного звена привело к снижению коэффициента совместительства, но бумажная нагрузка, по жалобам самих врачей, возросла настолько, что стала занимать до трети времени, отведенного на прием пациента. «Выплаты производились всем, независимо от результатов труда, - продолжает депутат Олег Куликов. - Поначалу это вдохновило, но потом выяснилось, что отпускные и «северные» начисляются на базовую зарплату, что вызвало массу конфликтов, вплоть до судебных разбирательств. А уравниловка не способствовала стремлению повышать квалификацию».

Действительно, вложения позволили решить некоторые тактические задачи, но практически ничего не было сделано для решение задачи стратегической— формирования качественно нового врача первичного звена, заинтересованного в профилактике заболеваний, освоении функций части узких специалистов, а самое главное — в повышении ответственности за состояние здоровья людей на своем участке. «А в Эстонии и Киргизии программы борьбы с гипертонией, астмой, сахарным диабетом и другими хроническими заболеваниями, реализуемые врачами первичного звена, снизили потребность в стационарной помощи на 20-30%», - не без зависти рассказывает депутат Госдумы Олег Куликов.

Так что же, нацпроект не принес ничего хорошего? Нет, так сказать нельзя. Действительно, с 2006 года, как только пошли деньги, к 2010 году увеличилась ожидаемая продолжительность жизни - на 2,3 года. Она выросла и за счет снижения младенческой смертности ( к 2010 на 24,4% - тут помог запуск 14 перинатальных центров), и за счет повышения доступности высокотехнологичной помощи, считают эксперты.

Пенсионерка Анна Новикова, муж которой был успешно прооперирован в сентябре в Кардиоцентре Белгородской областной клинической больницы, не скрывает радости. «Николаю 70 лет, и врачи сказали, что сердце просто износилось, хотя сосуды в целом здоровые, - рассказала она. - Поставить новый водитель ритма стоит 280 тысяч рублей, но нам операция обошлась всего в 28 тысяч, остальные расходы оплатила программа». Муж Анны Новиковой оказался одним из 588 тысяч пациентов, которым была оказана высокотехнологичная медицинская помощь за все время существования нацпроекта.

По словам София Малявиной, в последние годы были выбраны приоритетные направления, которые влияют на заболеваемость и смертность. Это целевые программы: «сердечно-сосудистая», «смертность от ДТП», «служба крови» и «онкология». «Сразу ввести какую-то программу в действие во всех регионах невозможно, - рассказывает пресс-секретарь Минздравсоцразвития. - Мы «подключаем» в среднем по 12 регионов по каждой программе в год. В сердечно-сосудистой программе важно так называемое «окно довоза», то есть время, за которое больной будет доставлен в специализированное учреждение, где ему введут тромболитик, тромб рассосется, и он уйдет на своих ногах. Не разовьется ни инсульта, ни инфаркта». В результате введения это программы, по словам г-жи Малявиной, менее чем за год, с 2009 по сентябрь 2010 года смертность от инфарктов снизилась на 2,3%, а инсультов — на 4,6%.

Но у специалистов есть сомнения в отдаче этой программы. «Врачи первичного звена имеют низкую квалификацию, а вложения в их переобучение ничтожны, - считает Игорь Шейман. -Врачи общей практики могли бы решить проблему, но их в России всего 0,54 на 10 тысяч населения, а прибавляется всего по 15-20 ежегодно в регионе. К тому же мотивация у участковых мала, - ведь уровень оплаты не изменится, если они будут выявлять гипертоников и активно заниматься предотварщением инфарктов и инсультов. А в Велокобритании с 2004 году действует многокритериальная система оплата труда врачей общей практики, делающая акцент именно на работу с «хрониками».

Также подвергают критики эксперты и программу «Смертность от ДТП». В 2010 году смертность в результате выполнения этой программы снизилась по сравнению с 2009 годом на 14,2%. А всего-то было сделано то, что входит в понятия здравого смысла: выбраны самые травмоопасные участки дороги, отработана схема транспортировки пострадавших, определены медицинские учреждения, ответственные за их прием и лечение...

Казалось бы, можно только радоваться: наконец кто-то догадался поставить ответственных, чтобы люди, пострадавшие в ДТП, по дороге не умирали. Непродуманное расходование средств, - считают эксперты. «Вложения производятся без проведения оценок сравнительной эффективности отдельных направлений и мероприятий с точки зрения ожидаемого прироста показателей здоровья в расчете на рубль затраченных средств, - говорит Игорь Шейман. Расчеты показывают, что целесообразнее было бы перераспределить средства в пользу программы по совершенствованию помощи больным сердечно- сосудистыми заболеваниями, потому что ожидаемое сокращение числа умерших существенно выше, чем в других программах, - она «выгоднее» для здоровья населения России со всех сторон».

Системы нет

Возразить эксперту нечего: общее количество умерших действительно сократилось бы значительнее, но на дороге людей не бросишь, да и онкологическим больным помогать надо. Видимо, российское здравоохранение находится в таком состоянии, что нужны целевые программы буквально по всем направлениям. Чтобы снизить смертность от ДТП — своя собственная программа. А чтобы не повторилась ситуация, как при трагедиях в клубе «Хромая лошадь» и на Октябрьской железной дороге — тоже своя? Эти печальные происшествия показали со всей очевидностью, что только в столицах, - Москве и Питере, - могут оказать специализированную высококвалифицированную помощь в достаточном объеме. «При появлении ста тяжелых больных областной центр не в силах их лечить, - говорит Дмитрий Колодин, главный врач клиники «Тибет». - Это демонстрирует, что нацпроект коснулся только отдельных моментов, а медицина в целом осталась на прежнем уровне».

И это не удивительно, ведь с большинством обычных заболеваний нельзя бороться как с чумой, холерой и малярией, - в мобилизационном режиме. «Современная медицина это прежде всего постоянная работа, где важна степень взаимодействия отдельных служб. Решается это не покупкой оборудования и не ремонтом зданий, - уверен Игорь Шейман. - «Вертикализация», а именно это и предлагают нацпроекты — это откат к прошлому. Но черновая работа по созданию горизонтальных сетей управления здравоохранения не видна, о ней трудно рапортовать. А нацпроект политически заряжен».

Действительно, после того, как нацпроекты успешно «выстрелили» в предвыборной компании Путина, они верно послужили в этом же качестве Медведеву. «Выборы прошли, и, как и следовало ожидать, приоритетность проектов снизилась», – уверен директор департамента стратегического анализа компании ФБК Игорь Николаев. - Скоро новые президентские выборы, и несомненно, нацпроекты будут задействованы вновь».

По крайней мере, деньги в них будут вливаться до 2013 года, но потом проекты прекратят свое существование. «Предстоит централизация средств, - рассказал Сергей Колесников. - Мы перейдем к одноканальному финансированию из средств Фонда ОМС, что поможет выравнять условия финансирования регионов». По мнению депутата, нацпроекты к тому времени сыграют свою роль, и можно будет переходить к «нормальной» организации медицинской помощи по всей стране.

Можно ли уже сейчас подвести некоторый итог работы нацпроекта «Здравоохранение»? Как измерить его результативность, кроме как цифрами показателей смертности и продолжительности жизни? Видимо, нужно довериться мнению среднего россиянина.

Игорь Николаев считает, что ситуация, несомненно, улучшается. «Но качественного сдвига, как потребитель, я не ощутил, - резюмирует он. - Мало набора не очень связанных меду собой мероприятий, которым проект был вначале и остается во многом сейчас. Должна быть целостная система развития здравоохранения, которой пока нет».